转机！——发现关键突变和靶向药物

康新源全外显子组测序检测了杨女?#24247;?#32959;瘤组织，并以其正常血?#20309;?#23545;照，经过生物信息学?#27835;?#21644;临床信息关联，得到了一个重要信息：在肿瘤组织中检测到ERBB2(HER2)的激活突变，且突变含量达到28.6%。这个突变的基因是一系列靶向药物的治疗靶点。

新的希望：病情?#20013;?#22909;转

在获得临床全外线组组检测报告之后，主治医生综合考虑到药物靶点和药物适应症，选择了阿法替尼对患者进行下一步治疗。2016年3月患者开始口服阿法替尼，目前已经服用到第三盒，自述效果很好，2016年3月CT检查病灶最大为28.5mm，2016年5月?#24202;镃T检查最大病灶为11mm，较服药前显著缩小。

主治医生在下一步的治?#21697;?#26696;中考虑继续使用阿法替尼进行治疗。一旦杨女士出现了靶向药物的耐药，医生将根据全外显子组的检测结果，考虑使用免疫检查点?#31181;?#21058;作为后续治?#21697;?#26696;。

案例提示：

为何杨女士以前进行的小范围基因检测没能发现这些有临床治疗指?#23478;?#20041;?#32784;?#21464;呢？小范围基因检测尽管会包含一些重要的基因突变信息，但往往也会遗漏掉一些突变频率?#31995;?#30340;关键基因。对于杨女士来说，检测出的少见突变信息具有十?#31181;?#35201;和关键的治疗参?#25216;?#20540;，却在前两次的基因检测中被遗漏，幸好及时进行了全面的检测，从而抓住了治疗的机会。

然而在那一年的年底，小文渐渐感到力不从心，精神和注意力每况愈下，加上经常的眩晕?#22242;?#21520;感，让她不得不担心了起来。同寝室的好友陪她去了医?#28023;?#25343;到MRI报告后，医生温柔的问她是否有家属陪同，当时她就意识到，前面?#21364;?#33258;己的路或许会很艰?#36873;?/p>

不幸中?#32784;?#24184;，诊断结果只是低级别的星型胶质瘤，医生告诉小?#24700;?#31181;类型的胶质瘤恶性程度不高，生长慢，因为发现?#33041;?#21450;时治疗能有较好?#33041;?#21518;。随后，医生为她进行了?#36136;?#20999;除，术后行伽马刀放疗。

小文积极配合医生的治?#21697;槳福?#24180;轻乐观的她很快?#25351;?#20102;正常的生活，她把这次经历当做一种提?#30505;?#20196;自己倍加珍惜所拥有的亲情、友情以及爱情。毕业后不久，小文和男友走入了婚姻的殿堂，并且在婚后一年左右，迎来了怀孕的好消息。

病魔卷土重来

小文人生的脚本却没有从此一帆风?#24120;?#24576;孕后5个月，胶质瘤复发了，疾病这次来的更加凶险，确诊后小文进行了第二?#38382;质酰?#26415;后病理为IV级胶质母细胞瘤，在宝宝和放化疗之间，她选择了宝宝，放弃了术后的放化疗。

术后10个月（分娩/哺乳6个月后），她才在主治医师的建议下开始服用替莫唑胺。时间嘀嗒走到2017年的秋天，宝宝?#31456;?#21608;岁，小?#33041;?#27425;进入了医?#28023;?#22905;第三次复发了。这一次，她做好了全力以赴对抗疾病的准备。

主治医生以最快的速?#20219;?#23567;文制定了?#36136;?#26041;?#31119;?#24182;推荐她使用领星的临床全外显子组（Clinical Whole Exome Sequencing, CWES）服务来?#27835;?#32959;瘤的分子特征，从而可以在?#36136;?#21518;为她制定最适合的用药方案。

CWES报告用药提示

CWES报告结果显示，小文有超过1000个肿瘤基因发生了突变，肿瘤突变负荷（Tumor Mutation Burden, TMB）非常高，此外，还检测出MSH6基因存在错配修复，PI3K/Akt/mTOR信号通路的PIK3CA和PTEN?#30452;?#21457;生突变和缺失，同时，IDH1和TP53基因也?#25216;?#27979;出突变。

基于上述结果，小文的肿瘤中存在错配修复缺失和超高突变负荷，报告推荐她可以尝试免疫治疗，使用PD-1类药物。其中，Keytruda（派姆单抗）在美国FDA批准的适应症里就有基因错配修复的实体肿瘤，成人或者儿童?#38469;?#29992;。另外，她也可以考虑免疫与靶向（mTOR信号通路?#31181;?#21058;依维莫司）联合的治?#21697;?#24335;。

既往案例参考

JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY曾经发表过一篇案例^[1]，讲述了存在基因错配修复且全外显子组检测出超高突变负荷的一对姐弟，根据检测结果使用PD-1药物后肿瘤消失，并回归正常学习和生活的过程。

姐姐使用Opdivo（纳武单抗）治疗12个星期后肿瘤完全消失，?#20013;?#27835;疗9个月后返回学校继续读书

弟弟使用Opdivo治疗8个星期后肿瘤?#36127;?#23436;全消失，?#20013;?#27835;疗5个月后回归正常生活

今年11月2日，百时美施贵宝（BMS）旗下的PD-1单抗Opdivo已经向中国CFDA提交了上市申请，药审中心已经受理，这使得Opdivo成为第一款在中国提交上市申请的PD-1/PD-L1类药物。截至目前，该药物?#28304;?#20110;上市申请排队待审批状态，在食药监总局加速新药审评上市的系列?#27597;?#32972;景下，预计很快国内患者可以适用到PD-1单抗。另外，胶质母细胞瘤的PD-1类药物的临床试验国内也已经有医院开展。

目前，领星医学部已经为小文详细解读了CWES报告结果和用药提示，小文表示，自己将与家人以及主治医生一起，共同商议出下一步的治?#21697;槳福?#22914;有需要，领星也将在后续治疗?#26041;?#25552;供所有力所能及的帮助。

参?#22025;?#29486;：

[1] Eric Bouffet, et al. Immune Checkpoint Inhibition for Hypermutant Glioblastoma Multiforme Resulting From Germline Biallelic Mismatch Repair Deficiency. J Clin Oncol 34:2206-2211.

2016年2月，54岁?#32784;?#20808;生（化名）左侧腰腹部阵发性隐痛已经10余天了，因为没有血尿等症状，他本来以为忍忍就过去了，但最终?#25925;?#22240;为病情没有好转以及家人的担忧决定前去南方医院泌尿外科就医。

康新源全外显子组测序检测了杨女?#24247;?#32959;瘤组织，并以其正常血?#20309;?#23545;照，经过生物信息学?#27835;?#21644;临床信息关联，得到了一个重要信息：在肿瘤组织中检测到ERBB2(HER2)的激活突变，且突变含量达到28.6%。这个突变的基因是一系列靶向药物的治疗靶点。

医院胸部和腹部CT检查发现了王先生左侧肾脏肿瘤，最大直径已经达到了10.1 cm，并有多个纵膈腔和腹膜后结节，需要立即进行?#36136;酢?#23613;管?#36136;?#26159;残酷的，王先生?#25925;?#26524;断选择了积极配合治疗，于2月23号接受了左肾切除治疗，术后病理诊断为左肾透明细胞癌，已经是IV期了（T2aN1M1期/晚期）。

患者CT和病理结果

术后，王先生开始接受每天50mg的索坦（舒尼替尼）治疗，然而使用该方案一个周期后，他于2016年5月开始出现呼吸困?#36873;?#21534;?#20351;?#38459;和双侧颈淋巴结肿大等症状，CT显示纵膈腔、腹膜后?#22242;?#39592;结节的数量和大小都增加，多处新的颈淋巴结肿大（最大的为2.10 cm x 1.45 cm x 1.30 cm），食道也被纵隔扩张的淋巴结?#39038;酢?#31361;然的病情恶化增加了他许多身体和心理上的负担：该如何面对疾病?#33041;?#27425;汹涌而至？

幸运的是，王先生术后在主治医师?#32784;?#33616;下参加了领星康新源TM千人行项目，并于4月28日拿到了临床全外显子组（Clinical Whole Exome Sequencing, CWES）报告。领星医学部对这份报告进行了详细的解读，并再次燃起了他与疾病抗争的?#20998;尽?/p>

根据CWES检测结果，王先生对靶向药物索坦并没有敏感突变位点，但他有366个肿瘤基因发生突变！即肿瘤突变负荷（Tumor Mutation Burden, TMB）高，主治医生推荐使用PD-1抗体药派姆单抗（Pembrolizumab）进行治疗。同时，经过多学科协作（MDT）以及与王先生本人就治?#21697;?#26696;的仔细协商，最终主治医师采用了立体定向放疗（stereotactic radiotherapy, SBRT）联合免疫治疗的治?#21697;?#26696;。

2016年5月20日，主治医生根据王先生的体重开?#22025;?#20854;使用派姆单抗（每三周注射一次，因为疗效显著4次后改成每12周注射一次），5月25日，又对其纵膈区目标位点进行了连续四天、共计32 Gy剂?#24247;?#31435;体定向放疗，此外，王先生还每周进行两次胸腺素α-1的皮下注射。令人高兴的是，他在整个治疗过程重都没有出现任何难以忍受的副作用。

治疗过程

使用派姆单抗13天、立体定向放疗8天后，王先生呼吸困难的症状消失了，且淋巴结肿大明显减少；2016年6月25日（放疗一个月）胸部和腹部CT扫描结果显示，不仅放疗部位的肿瘤显著减小，其他远端转移位点也越来越小；7月27日，CT结果显示所有的转移灶产生完全应答，?#20174;?#20687;学已经无法看到肿瘤；9月22日的CT结果显示所有肿瘤灶的?#20013;?#23436;整反应，随后，王先生的CT检查周期变为每3个月一次，距?#24700;?#21457;表前最近的一次为2016年12月15日，所有的病灶都从影像学层面“消失”。

5次康安源^TM个性化定制肿瘤循环DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)监测

在上述治疗的过程中，领星还根据王先生的CWES结果为其提供了5次康安源^TM个性化定制肿瘤循环DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）监测服务，?#21592;?#21450;时掌握他的肿瘤突变动态，并保证肿瘤进展或耐药出?#36136;保?#21450;时给出备选方案。

患者ctDNA监测结果（ctDNA丰度=外周血ctDNA/外周血全部游离DNA）

在9月14日最后一次检测时，王先生ctDNA丰度已经下降至0.38%，符合他当时的CT检查结果。此外，他在7月26日ctDNA丰度突然上升可能与短时间内大量癌细胞被杀死、许多肿瘤DNA碎片被?#22836;?#36827;血液有关，所以ctDNA监测需要长时间多次进行才能真实?#20174;?#25972;个治疗过程中的肿瘤信息。

2017年7月1日，这个喜人的案例被南方医院的医生正式发表在国际期刊Cancer Biology & Therapy:"A rapid and systemic complete response to stereotactic body radiation therapy and pembrolizumab in a patient with metastatic renal cell carcinoma".根据领星最新的随访信息，王先生的生活已经基本?#25351;?#27491;常，他使用派姆单抗的时间间隔也因为病情的?#20013;?#31283;定而进行了延长。未来，领星还将对他进行?#20013;?#38543;访，及?#26412;?#20854;最新情况与主治医生进行?#20302;?#21644;交流。

为了更精准的认识并治疗疾病，史先生在主治医师?#32784;?#33616;下，于2016年2月底在领星进行了临床全外显子组（Clinical Whole-Exome Sequencing，CWES）检测。报告结果显示，他的肿瘤组织中未发?#36136;?#21512;的靶向药物，但是由于含有250个导?#30860;?#30333;序列改变肿瘤基因突变，整体肿瘤突变负荷高，有可能是免疫检查点?#31181;?#21058;PD类药物的理想使用人群。

根据这个结果，主治医师推荐史先生使用PD-1药物Keytruda进行治疗，并根据病情调节用药的间隔。2015年10月2日，Keytruda被美国CFDA批准用于治疗晚期（转移性）非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC），史先生的病情和CWES结果?#21152;隟eytruda的适应症相符。

领星医学部为史先生完成CWES报告解读后，一直与他保持规律的随访。 到2017年7月，史先生已使用Keytruda近15个月，疗效评价是疾病稳定没有进展。史先生精神状态良好，体力、食欲、睡眠都正常，体重也维持在比较稳定的水平，最重要的是，病情的?#20013;?#31283;定让他终于不必忐忑不安，心情?#33014;?#24320;朗了许多。

案例提示：

免疫检查点?#31181;?#21058;如PD类药物，已经成为肿瘤治疗的新兴力量。根据统计结果，此类药物对约20-30%的患者效果良好，甚至显著，但是也有很多患者原发耐药。因此，预先了解自己是否是药物的适用人群非常重要。目前对PD类药物?#33041;?#27979;指标有：

• PD-L1表达（免疫组化）

• dMMR（免疫组化）

• MSI（PCR）

• 肿瘤突变负荷（全外显子组测序）

研究显示，免疫药物的疗效预测最好结合以?#29616;?#26631;，其?#26143;?#19977;项指标均可在三甲医院病理科进行检测，肿瘤突变负荷的金标准则是全外显子组检测。

咨询医生：

David P. Ryan教授（麻省总医院肿瘤中心的临床主任，哈佛医学院的医学教授）

陈建行教授（麻省总医院特聘顾问医师、嘉会国际肿瘤中心主任及执行总监）

关注点：

现有治?#21697;?#26696;能否继续？

?#25105;?#26893;后能不能用免疫治疗？

2017年初，66岁?#32784;?#20808;生作为肝癌患者，生存期达到了5年，5年不管是在医学上?#25925;?#22312;癌症患者群体中，?#38469;?#34913;量是否有效对抗疾病的一个门槛，对于这一点，王先生的全家人都很欣慰。

然而这5年的时间度过的并不轻松。2012年第一?#38382;质?#21518;，王先生多次?#24739;?#26597;出肝癌复发，?#30452;?#34892;肝动脉化疗栓塞或者射频消融治疗。2015年中旬，王先生接受了?#25105;?#26893;，术后?#25351;?#33391;好, 但一年后再次被查出肝细胞癌复发，2017年7月疾病又有了新的进展，发生了多发性?#20146;?#31227;。

?#26696;?#20146;年轻的时候为这个家庭付出太多，长期生意场上的?#24739;?#35753;他在不到四十五岁的时候就患上了肝硬化，尽管之后再也没有接触过酒精但不幸的是肝癌?#25925;?#21457;生了。”从2012年初确诊癌症后，王先生的女儿始终陪伴在父亲身边并致力于给他寻求最先进的治?#21697;槳福?#26159;时候让我们来替父?#30528;?#24551;解难了，他只要负责配合治疗，安安心心的待在我们身边。”

查出来疾病进展后，为了获悉最全面的治疗选择，在主治医生?#32784;?#33616;下，王先生选择了领星临床全外显子组（Clinical Whole Exome Sequencing, CWES）服务。CWES报告为他匹配了两种靶向治疗药物，并根据其肿瘤突变负荷高的结果推荐了免疫治?#21697;槳福?#20027;治医生基于报告结果结合患者本身的情况为他选择了其中一种靶向药物。

寻求第二诊疗意见

目前王先生精神尚可，但药物副作用反应比较强烈，家属一直想要详细了解能否换药或者减量服用药物，另外，王先生的女儿了解到目前肿瘤免疫治疗在临床上有较好的效果，根据CWES报告结果自己的父亲也符合用药指征，但对?#25105;?#26893;患者是否可以使用免疫治?#21697;?#24120;的困惑。

18?#31456;?#30465;总医院肿瘤中心临床主任Dave Ryan教授及嘉会国际肿瘤中心主任兼执行总监陈健行教授在上海嘉会国际医院开展联合门诊，通过与领星医学?#24247;?#21069;期?#20302;ǎ?#29579;先生的女儿带着这些困惑来到现场进行了第二诊疗意见咨询。在面对面会诊之前，Ryan教授和陈建行教授已经回顾了由领星医学部整理的患者所有可以获取的医疗记录和现有影像学检查。

抽丝剥茧，答疑解惑

考虑到王先生目前的疾病阶段（?#20146;?#31227;，IV期），两位专家统一认为下一步的治疗?#24247;?#26159;延长患者的生命，同时，尽量减少痛苦，设法保?#32959;?#20339;的生活质量，这一点也得到了王先生女儿的认可。

针对现在服用的靶向药及其副作用，Ryan教授首先指出尽管该药物不会产生长期的疗效，但在最近一次的检查中王先生的甲胎蛋白水平显著下?#25285;?#22312;甲胎蛋白水平降低和/或CT成像显示该疾病好转或保?#27835;?#23450;的情况下，如果副作用是可以接受的范围，则可以继续使用目前的治?#21697;?#26696;。     如果疾病的进展情况超出上述标准，下一步也有其他的治疗选择：

1. 检查点?#31181;?#21058;（PD-1?#31181;?#21058;）如纳武单抗或派姆单抗

由于CWES报告显示患者的肿瘤突变负荷?#32454;擼?#20351;用PD-1?#31181;?#21058;可能会有较大的获益。然而对于?#25105;?#26893;的患者来说，移植物失败或排斥的危险和风险均很高，甚至会危及到患者的生命，但这并不表示移?#21754;?#33039;的状态导致患者不能使用检查点?#31181;?#21058;，尽管此类情况非常罕见但Ryan教授曾经见到过类似的案例。对王先生来说，所有可供选择的选项中PD-1?#31181;?#21058;有效的程度?#32454;擼?#19982;VEGF靶向?#21697;?#25110;常规化疗相比，PD-1?#31181;?#21058;发挥疗效的时间更长一些。另外，如果他考虑接受PD-1?#31181;?#21058;的治疗，最好在身体状况良好?#26412;?#26089;开始接受治疗，因为此类治疗需要花费较长的时间，通常可能在数个月后才能看到临床获益。

两位教授都认为，医生能做的是为他们提供选择，?#24471;?#39118;险和益处，而最终是否选择该方案是这个家庭必须作出的困难决定。

2. 其他治疗选择

Ryan教授随后把VEGF靶向?#21697;?#21644;放化疗等治疗选择及?#24085;?#21183;一一向王先生的女儿做了详细的介绍，让她了解到父亲所有可能的治疗选择。

小结

最后，Ryan教授和陈建行教授建议王先生每两个月接受一次腹部CT扫描，并且每个月检查甲胎蛋白的水平，以评估治疗的效果和是否需要改变现有治?#21697;?#26696;。门诊结束后，领星医学?#24247;?#19968;时间就整个第二诊疗过程出具了纸质报告，王先生的女儿表示现在已经做到心中有数，全家人将基于目前的治疗选择进行商讨，为父亲提供最佳治?#21697;?#26696;。

病来如?#38477;梗?#20294;夏先生没有倒下。作为家里顶梁柱的他选择积极面对。为避免?#28216;?#30149;情，夏先生采纳了医生的建议，第一时间在新西兰接受?#36136;?#27835;疗。但因为?#39038;?#32959;瘤位置比较特殊，并?#39029;?#26681;系状生长难以彻底清除，为避免对身体机能造成损伤，只能部分切除。

术后，夏先生一边接受辅助化疗和为期六周的放疗，一边查阅了很多有关?#39038;?#31070;经胶质母细胞瘤及其治?#21697;?#26696;的资料。他发现，在这一领域，美国无论是用药选择?#25925;?#20020;床试验数量均处于世界领先地位。因此，夏先生决定去美国接受下一步治疗并争取临床试验入组的机会。但第一?#38382;质?#21518;的治疗尚未结束，正处于术后?#25351;?#26399;的他亦无力承受马不停蹄的长途奔波。因此，在?#38382;薄?#20309;地、选择何种进一步治?#21697;?#26696;成为摆在夏先生面前的又一个难题。

为了找对下一步治疗的方向，经由国内相熟的医生朋友推荐，夏先生选择了领星精准医学咨询服务。我们在第一时间将夏先生与美国西雅图的Michael Liao博士进行了电话连线。Liao博士从医20余年，曾在全球最好的肿瘤医院之一——MD安?#24459;?#30284;症中心任主治医生兼博士生?#38469;Γ?#20973;借丰富的临床经验在患者群体中享有极高口碑。

初步问诊

首先，Liao博士了解并肯定了夏先生目前的标准治?#21697;槳福?#24182;详细询问了术后的身体状况。夏先生?#36136;?#21518;的麻木感主要集中在下肢，行动需要借助小轮?#20301;蜆照齲?#20294;令人欣?#24247;?#26159;基本生活（例如排便）并未受?#25509;?#21709;。Liao博士表示，这在整个治疗过程中是非常积极的信号，?#24471;?#20854;基础神经功能没有受到太大影响。

正确看待放化疗的副作用

但是，关于放疗过程可能会导致的身体机能损伤，新西兰放疗医生并没有做特别详细的交代，这令夏先生?#27597;?#25285;心。?#28304;耍琇iao博士进行了?#24471;鰨骸?#20020;床上往往?#38469;前?#26432;死肿瘤视为首要目标，医生一般无法同时兼顾杀死癌细胞和保留身体机能。所以只?#24615;?#22799;先生肿瘤得到有效控制后才会进一步考虑他的下肢功能。但夏先生所接受的Tomo刀放疗是一种对?#39038;?#21103;作用相对更小的?#21697;ǎ?#25152;以目前的上策?#25925;?#38745;待结果，不必给自己预设过大的心理负担。另外，6周放疗结束后等2周再做MRI，可以判断有没有残存肿瘤。”

选择进一步治疗的时机和方案

接着，夏先生提出了心中的另一个疑问：“如果化疗效果不尽人意，美国有什么可行的治?#21697;槳福?#22914;靶向治疗、免疫治疗等）或者临床试验可供选择？如有必要，什么时候需要把样本寄过去进行基因测序，提前为靶向治疗做好准?#31119;俊?/p>

结合夏先生目前的状况，Liao博士详细地?#27835;?#20102;靶向和免疫?#21697;?#23545;控制病情的适用性及应该选择的时间点，并对美国相应临床试验及入组方式做了介绍。

Liao博士指出：“现在的靶向治疗，实体瘤最长可以控制5-6年。有的患者每次用药控制2-3年，之后随着新的用药靶点被找到，还可以继续用药，这对肿瘤患者有非常重大的意义。科学一直在发展，每年?#21152;?#26032;的靶向药上?#26657;?#20063;有新的临床试验推出，所以夏先生现在要做的就是保?#32456;?#32988;疾病的?#20998;荊?#23545;未来充满信心！”

小结

在45?#31181;?#30340;咨询过程中，Liao博士对夏先生的疑问逐个进行了耐心的解答，详细且全面地介绍了目前美国相关医学中心和临床试验的可能选择。高度专业的建议和大?#24247;?#19968;手信息让夏先生深?#34892;?#24944;，之前困扰许久的疑云也逐渐散去。他表示将会根据Liao博?#24247;?#24314;议，待化疗结束后再根据MRI的检查结果来决定未来的治?#21697;?#26696;。

关于?#39038;?#31070;经胶质母细胞瘤

?#39038;?#31070;经胶质瘤是一类较少见，恶性程度高，?#24335;?#28070;性生长的肿瘤，绝大多数位于髓内，因其位置和生长方式较为特殊，很难?#36136;?#20840;部切除，目前占椎管内肿瘤的20％左右，居第3位，多发于20～50岁。目前的标准治?#21697;?#26696;包括最大安全范围的?#36136;?#20999;除，术后辅以放化疗。另外，肿瘤免疫治疗的发展，使得它可能成为继?#36136;酢?#25918;化疗后?#39038;?#31070;经胶质母细胞瘤治疗的另一个有效方法。

7月初，王女士在家人的陪同下到医院检查，影像诊断左上肺周围型肺癌伴双肺多发转移可能?#28304;螅?#21516;时疑似肾上腺结节转移，经病理确诊为肺腺癌。为了更精准的治疗疾病，王女士在主治医师的建议下选择了领星临床全外显子组（Clinical Whole Exome Sequencing，CWES）服务，检测结果显示肿瘤组织发生EGFR-p.746_750del活化突变，根据CWES报告的用药推荐，她开始服用易瑞?#22330;?/p>

但是，面对突如其来的疾病，没有做好任何心理准备?#32784;?#22899;士?#24739;?#20154;对疾病未来可能出现的情况始终忧心忡忡，此外，因为王女?#24247;?#22899;儿常年在美国工作，她希望未来能够带母亲去美国一流的医疗机构进行治疗，但对母亲能否出国治疗也抱有许多疑问。

带着这些问题，他们继续选择了领星远程第二诊疗意见（Remote Second Opinion，RSO）服务——通过与美国权威肿瘤专家线上互动，了解最新医?#21697;?#26696;及未来治疗选择。经过医学?#24247;?#21069;期收集和翻译病历资?#31995;?#19968;系列的?#20302;?#21644;准备工作，领星为王女?#31185;?#37197;了City of Hope的肺癌专家Karen Reckamp博士。

选择进一步治疗的时机和方案

鉴于王女士目前已经使用了易瑞?#24120;琑eckamp博士建议她可以在考虑服用易瑞沙2个月后，进行PET -CT检查，评估双肺及肾上腺病灶情况，同时可判断是否有其他转移灶，根据检查结果制定下一步的治?#21697;?#26696;。

随后，Reckamp博士对服用易瑞沙2个月后王女士可能出现的情况进行了一一?#27835;觶?/p>

● 情况1：肺部和肾上腺病灶都缩小——治?#21697;槳福?/strong>继续服用易瑞?#24120;?#24403;易瑞沙出现耐药后进行EGFR T790M基因检测，若?#27809;?#22240;发生突变，则选择药物A继续治疗，当药物A发生耐药时，选择化疗联合免疫治疗的方案继续治疗；若?#27809;?#22240;无突变，可直接化疗联合免疫治疗或参加临床试验。